近年來，成都市各級醫保部門緊密協同公安、衛健等部門扎實有效開展國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索核查，深挖舉報投訴線索背后的欺詐騙保問題，先后查處了成都弘成和眾中醫醫院、成都軍建醫院、簡陽北門醫院、簡陽仁和醫院、成都雙流天仁醫院、成都雙流城北中醫醫院、雙流復馨康復醫院、成都市郫都區新華綜合醫院欺詐騙保案件，現予以曝光警示如下。

一、成都市金牛區成都弘成和眾中醫醫院案件

2024年8月，接到國家醫療保障局移交大數據疑點線索，主要反映成都弘成和眾中醫醫院部分住院病人存在同時入院同時出院的情況。成都市金牛區醫保局立即牽頭組織成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金184406.32元。成都市金牛區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫保協議；2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金184406.32元，支付違約金166211.14元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交金牛區公安分局。

二、成都市成華區成都軍建醫院案件

2024年2月，接到四川省醫療保障局醫藥領域腐敗問題集中整治問題線索移送單，主要反映成都軍建醫院，采取不法手段騙取國家社保款，一是組織老年人給醫院輸送有醫保卡的老年人病人，然后給組織者和病人返錢；二是降低住院病人的門檻費用；三是反映內科醫資力量不足；四是反映骨科、燒傷科里面的病人是從周邊及成都市以外的各市的醫院介紹來的，然后按一定比例返現給介紹的醫生。市醫保局立即牽頭組織召開多部門聯動核查省醫保局移交醫藥領域腐敗問題集中整治問題線索專題會，成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金528618.34元。成都市成華區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付；2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金528618.34元，支付違約金820548.34元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交成華區公安分局。

三、成都市簡陽市簡陽北門醫院案件

2024年9月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在降低入院收治標準、外檢項目違規納入醫保支付、打包收費、虛構檢驗項目的違法違規問題。成都市簡陽市醫保局立即對簡陽北門醫院開展專項檢查。現場通過核查醫療費用結算票據、清單、病歷、處方、藥品和醫用耗材“進、銷、存”數據以及相關賬冊等方式開展檢查，查出違法違規使用醫保基金232023.13元。簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談；2.責令該院限期整改，暫停撥付；3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金232023.13元，支付違約金463547.06元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。

四、成都市簡陽市簡陽仁和醫院案件

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在違反“七吻合”、檢查報告結論不規范、降低入院收治標準、虛構DR檢查、誘導住院的違法違規問題。成都市簡陽市醫保局立即對簡陽仁和醫院開展專項檢查。現場通過調閱病歷，核實醫院財務、設備、藥品、耗材、HIS系統數據，詢問職工、回訪病人等方式開展檢查，查出違法違規使用醫保基金88012.9元。簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談；2.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫保協議；3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金88012.9元，支付違約金179861.65元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。

五、成都市雙流區成都雙流天仁醫院案件

2024年8月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度診療、虛計醫療費用、七不吻合”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展現場核查，并將稽核疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：1.2024年8月28日發現7名住院病人輸液執行單由護士王某提前將下午及第二日凌晨進行簽字；3人次有DR報告，收取DR曝光費用，但設備及醫師報告系統均無檢查記錄、圖像；4人次有系統中查詢到檢查號，有打印記錄，但無檢查圖像；核查醫院2023年1月1日至2023年12月31日氧氣購買數，醫院2023年全年氧氣收費數量大于實際購買氧氣數量（根據醫院提供發票計）。2.2名患者有DR收費，科室無任何信息記錄；2人次收取曝光次數費用與實際曝光次數不符。3.經專家病歷評審，部分患者存在“過度檢查”、“過度診療”等問題，涉及違法違規使用醫保基金48337.82元。成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金48337.82元，支付違約金96383.16元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

六、成都市雙流區成都雙流城北中醫醫院案件

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，該院存在“虛記費用、藥品串換、重復收費、過度診療、七不吻合”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展全面調查、檢查，發現該院存在：1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR圖像，DR無檢查記錄、圖像或未實行檢查支付醫保費用。2.注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量與實際不一致，均盤盈。3.彩超重復計費2人次。4.不合理使用頭孢噻肟、維生素C等藥物。5.輸液長期醫囑執行單、理療執行單未簽字等問題，涉及違法違規使用醫保基金43558.35元。成都市雙流區醫保局依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金43558.35元，支付違約金60948.78元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

七、成都市雙流區雙流復馨康復醫院案件

2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度用藥、不合理收費、虛計醫療費用、七不吻合、串換藥品”的情況。成都市雙流區醫保局立即開展現場核查，并將疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：1.病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費”、“不合理檢查”、“七不吻合”、“醫師超范圍執業”。2.該院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像數據未按照要求存儲影像數據造成存儲在移動硬盤影像圖片變小，無法清晰觀看影像圖片，均無法恢復；系統內現存圖片有42張為雷同片，涉及違規支付的有17張。3.注射用氯諾昔康、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、氧氣與實際不一致，均盤盈等問題，涉及違法違規使用醫保基金81045.06元。成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談；2.限期責令整改，暫停撥付，中止醫保協議；3.責令該院退回違法違規使用的醫保基金81045.06元，支付違約金147855.72元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。

八、成都市郫都區新華綜合醫院案件

2024年8月，接到國家醫保局下發2024年住院模型大數據篩查線索，線索涉及成都市郫都區新華綜合醫院，涉及疑點為團伙住院和困難群眾住院。成都市郫都區醫保局立即牽頭組織召開多部門聯動核查專題會，成立多部門聯動核查工作專班對該院進行了檢查，查出違法違規使用醫保基金123160.23元。成都市郫都區醫保局依據《成德眉資醫療保障定點醫療機構服務協議》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院限期整改，暫停撥付，中止醫院醫保協議；2.責令該院退回違法違規使用的醫保基金123160.23元，支付違約金247413.98元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交郫都區公安局。

醫保基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，定點醫藥機構應心存敬畏，切實規范行為，合法合規使用醫保基金。大數據時代，任何違法違規行為都會永久留痕，成都市醫保局將始終保持“零容忍”的鮮明態度，不斷運用大數據手段，深入發動醫保基金社會監督，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。

來源：成都市醫療保障局

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